PESSOA FÍSICA

Prezados Senhores,

Pela presente autorizo V. Sas. a contratarem em meu nome, um Seguro de Vida em Grupo e Acidentes Pessoais Coletivo através da PORTO REAL DIVISÃO SÃO PAULO CORRETORA DE SEGUROS LTDA. SUSEP N.º 10025710-9, com a Seguradora indicada pela Fed. Coop. Cons. Func. Banco do Braisl - Fecob, administradora de consórcio, que deverá mensal e juntamente com a prestação de minha cota, efetuar a cobrança deste seguro, desde que atenda as exigências estabelecidas na apólice.

O início da cobertura deste seguro se dará a partir do dia seguinte a minha primeira participação em assembléia, do grupo de consórcio ao qual me inscrevi, estando ciente que as coberturas que essa apólice de seguro dará são as seguintes:

A) Caso na data da minha primeira assembléia eu tenha menos de 65 (Sessenta e cinco) anos de idade, e até que complete 70 (setenta) anos de idade, as coberturas serão: MORTE NATURAL, MORTE ACIDENTAL E INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL POR ACIDENTE.

A partir do dia em que completar 70 anos, a cobertura será alterada para somente MORTE ACIDENTAL, ficando excluídas as demais coberturas.

B) Caso na data da minha primeira assembléia, eu já possua 65 (sessenta e cinco) anos completos, a cobertura será desde o início, somente para MORTE ACIDENTAL.

INDENIZACÃO

Em caso de sinistro, a indenização paga pela Seguradora será aplicada na quitação do saldo devedor. A diferença que houver entre o saldo devedor e a indenização efetivamente paga será entregue aos beneficiários indicados abaixo.

BENEFICIÁRIOS                                                                                                            %
_____________________________________________________________________ (______________)
_____________________________________________________________________ (______________)
_____________________________________________________________________ (______________)
_____________________________________________________________________ (______________)

DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE

(A ser preenchida de próprio punho pelo proponente) Responda (S) sim ou (N) não

1 - Considera-se atualmente em perfeitas condições de saúde? ( )

2 - Pratica pára-quedismo, vôo livre ou exerce atividade a bordo de aeronaves de quaisquer características? ( )

3 - Tem deficiência de órgãos, membros ou sentidos? ( )

4 - Sofre atualmente ou sofreu nos últimos três anos de alguma moléstia que o tenha obrigado a consultar médicos, hospitalizar-se ou ausentar-se de suas atividades normais de trabalho? ( )

5 - Encontra-se em plena atividade de trabalho? ( )

6 - Já teve alguma proposta de seguro de Vida ou Acidentes Pessoais recusada por qualquer seguradora? ( )

Em caso afirmativo nas perguntas 2, 3, 4 e 6, favor esclarecer:

Declaro estar ciente de que, quaisquer omissões, tornará nulo o seguro, nos termos do artigo 1.444 do
Código Civil Brasileiro.

Atenciosamente,

________________________________________ ______________________________________
ASSINATURA CONSORCIADO                                              LOCAL E DATA

GRUPO__________ COTA ____________ DATA DE NASCIMENTO ______/______/_______